Home
Wat is Tourette
Oorzaak en Beloop
Behandeling
Veelgestelde vragen
Over de Stichting
Doelstellingen
Informatie lidmaatschap
Direct aanmelden
Lotgenoten
Landelijke contactdag
Regionaal
Regio-Plus avonden
Webshop
Mediakamer
Nieuws
Artikelen en publicaties
Inhoud Nieuwsbrief
Specialistenlijst
Word donateur
Overig
Geschiedenis Tourette
Weblog
Literatuur
Weblinks
Kids
Wat is Tourette?
Tourette en ik
Spreekbeurt
Vragen?
Contact
Over de stichting
Doelstellingen
Informatie lidmaatschap
Direct aanmelden
Doneer
éénmalige vrijwillige donatie
Doneer via Paypal
Doneer 5 euro (of meer) via Ideal
Direct aanmelden:
Als u donateur van onze stichting wilt worden vul dan het onderstaande formulier in.
Na ontvangst van dit formulier registreren wij u als donateur van de stichting met ingang van het huidige kalenderjaar. Tevens sturen wij u z.s.m. de Tourette-Nieuwsbrieven die dit jaar reeds zijn verschenen. Na aanmelding kunt u zich registreren voor toegang tot het forum en het beveiligde donateurgedeelte van deze site. Gebruik hiervoor de ‘Registreer’- knop op de hoofdpagina van deze site.
Naam
Achternaam
Geslacht
Maak een keuze
Man
Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail adres
Betreft deze aanmelding uzelf/ meerdere gezinsleden/uit betrokkenheid met het Tourette-syndroom?
Maak een keuze
Mijzelf
Meerdere gezinsleden
Uit betrokkenheid
Leeftijd(en) Tourettepatiënt(en)
Gewenst donatiebedrag (minimaal € 22,00)
Eenmalige machtiging
automatische incasso:
Ja, ik geef toestemming voor een eenmalige automatische incasso van bovenstaand bedrag t.l.v. onderstaand rekeningnummer
Rekeningnnummer
Ten name van
Powered By ChronoForms - ChronoEngine.com
Designed by
JvdB - SlashDesign
.